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2010醫保年度，城鄉居民基本醫療保險的起付標準由原來(lái)的1500元調降至1000元。本市城鎮職工、城鄉居民統籌基金最高支付限額由7萬(wàn)元調高至10萬(wàn)元。
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有下列行為之一的醫保定點(diǎn)醫療機構，依據《醫療保險違規行為行政處罰自由裁量權執行標準》將取消醫保定點(diǎn)資格：
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不按規定結算醫療費用將非參保人員本人的醫療費用列入基本醫療保險基金支付，金額3000元以上或者違規行為30人次以上的；
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將醫療保險藥品目錄以外的藥品或其它物品列入醫療保險基金支付的；
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將應由個(gè)人負擔的醫療費用納入社會(huì )統籌醫療基金支付的；
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將非定點(diǎn)醫療機構的醫療費用列入基本醫療保險基金支付的；
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同時(shí)有違反《廈門(mén)市城鎮職工基本醫療保險規定》其他款項應受行政處罰行為的，且累計金額3000元以上或者累計違規行為30人次以上的。
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我市新出臺的《關(guān)于完善城鄉一體化基本醫療保險制度建設的意見(jiàn)》將城鎮居民、農村居民、未成年人和大學(xué)生繳納的基本醫療保險費以及財政補助的資金，歸并成城鄉居民基本醫療保險基金。
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2010社保年度繳費基數隨上年度社平工資調整而提高：社平工資由2695元/ 月調整為3038元/月。
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醫保定點(diǎn)醫療機構應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，提高醫療質(zhì)量，不得夸大病情，重復或濫用檢查、治療等。
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醫保定點(diǎn)醫療機構應配合廈門(mén)市社會(huì )保險管理中心做好定點(diǎn)服務(wù)的誠信管理工作：收費人員的醫保收費行為實(shí)行實(shí)名登記、信用記分、密碼授權管理；注冊的醫師、技師、護理人員、藥技人員等醫保服務(wù)人員實(shí)行實(shí)名登記、信用記分。對上述人員的服務(wù)行為管理要按廈門(mén)市社會(huì )保險管理中心《關(guān)于對醫保定點(diǎn)服務(wù)單位醫保服務(wù)人員實(shí)行信用記分管理工作的通知》、《關(guān)于醫保定點(diǎn)服務(wù)單位診療科室、項目及相關(guān)工作人員執行實(shí)名申報管理的通知》執行。
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為鼓勵組織和個(gè)人積極舉報違反基本醫療保險規定的行為，確保基本醫療保險基金的安全，維護參保人員的合法權益，《廈門(mén)市基本醫療保險違規行為舉報獎勵暫行辦法》已開(kāi)始實(shí)施。
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2010醫保年度城鎮職工門(mén)診醫保費用支付標準：
用完個(gè)人賬戶(hù)后 →→ 起付段 →→ 進(jìn)入統籌段。
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社平工資
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36456
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三級
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二級
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一級及以下
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起付（用現金按社平工資的百分比支付）
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在職
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用完個(gè)人賬戶(hù)后→4%（1458.24元）
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退休
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用完個(gè)人賬戶(hù)后→2%（729.12元）
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統籌醫療基金個(gè)人負擔比例
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＜5000
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在職
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28%
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醫療費
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23%
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醫療費
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8%
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醫療費
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退休
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14%
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11.5%
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4%
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5000-10000
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在職
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15%
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10%
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4%
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退休
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7.5%
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5%
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2%
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＞10000
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在職
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10%
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7%
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2%
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退休
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5%
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3.5%
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1%
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醫保定點(diǎn)醫療機構應使用符合國家及基本醫療保險相關(guān)規定的專(zhuān)用記錄單、票據和結算單等。 醫保定點(diǎn)醫療機構在為參保人員建立門(mén)診、住院病歷、醫療工作記錄、各種檢查記錄、處方、治療單時(shí)，應有醒目的醫保標志，并妥善保存備查，不得有偽造行為。 口腔、婦科、中醫推拿、針灸、理療等專(zhuān)科治療以及化驗、檢查（尤其是大型檢查）等必須嚴格做好記錄。記錄可采用紙質(zhì)或電子數據形式，內容包括以下項目：參保人員姓名、保險號、診斷、檢查名稱(chēng)及部位、治療項目名稱(chēng)及次數、治療部位，牙科治療還須標明具體牙位；針灸、推拿、理療、拔火罐等應寫(xiě)明治療方案、治療日期、操作醫（技）師姓名。 醫保定點(diǎn)醫療機構應有醫師簽名字樣備查，處方、治療單必須由具有處方權的醫師親筆簽字。
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目前廈門(mén)市社會(huì )醫療保險中有職工和居民醫療保險二個(gè)類(lèi)別，前者設個(gè)人賬戶(hù)，后者未設。
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參保人員因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通肇事（含無(wú)證駕駛、酒后駕駛）、自殺自殘（精神病人除外）、工傷事故發(fā)生的相關(guān)醫療費，醫療機構不得用其社保卡刷卡進(jìn)行結算。除上述原因外，醫療機構不能無(wú)故拒絕參保人憑本人社保卡刷卡就醫。
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醫保定點(diǎn)醫療機構在為參保人員提供門(mén)診醫療服務(wù)時(shí)不得存、押社保卡，不得將參保人員同一次就醫發(fā)生的費用分多次掛號刷卡結算，不得在參保人員未在場(chǎng)的情況下刷卡支付醫療費用。高齡、殘疾或其他行動(dòng)不便不能親自到醫保定點(diǎn)醫療機構現場(chǎng)就診刷卡的參保人員，可以指定代理人。醫保定點(diǎn)醫療機構應認真核實(shí)并做好代理人身份登記（身份證、社保卡復印件）工作，診療經(jīng)過(guò)要詳細記入病歷；
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參保職工門(mén)診醫療費在社會(huì )統籌醫療基金起付標準內、參保城鄉居民門(mén)診醫藥費累計不滿(mǎn)1000元的部分，在38家執行國家基本藥物制度及零差價(jià)的公立基層醫療衛生機構門(mén)診就醫發(fā)生國家基本藥物的藥品費用，每人每年不超過(guò)500元部分由社會(huì )統籌醫療基金全額報銷(xiāo)；在其他定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫的醫藥費用，按基本醫療保險相關(guān)規定支付。
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我市社保年度（包括醫保年度）是當年的7月1日至次年的6月30日，所有參保人員的住院費用必須按醫保年度結算。屬跨醫保年度住院時(shí)，必須在6月30日進(jìn)行年度結轉。在本地住院的，由所住醫療機構負責結轉；在外地住院的由參保人自己負責結轉，在當年的9月30前，將上年度（即6月30日前）的費用提交社保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。
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險種轉換后的待遇計算問(wèn)題：
住院期間險種轉換或參保狀態(tài)發(fā)生變動(dòng)者，其住院醫療費用的結算按出院時(shí)的參保險種或狀態(tài)享受相應的醫保待遇；對個(gè)別參保人員，入院后參保險種或狀態(tài)發(fā)生變化，導致出院時(shí)無(wú)法刷卡結算者，可要求所住院醫院收費處（或醫保管理人員）與市社保中心信息科（或醫療費審核結算科）聯(lián)系解決；確實(shí)無(wú)法解決時(shí)，可持本人的相關(guān)憑證到社保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。
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廈門(mén)市基本醫療保險咨詢(xún)電話(huà)是：12333，醫保違規舉報電話(huà)是：5074550、5110656。
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在《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構2010年度服務(wù)協(xié)議》中規定乙方（醫保定點(diǎn)醫療機構）有以下情形的費用甲方（廈門(mén)市社會(huì )保險管理中心）不予支付：
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發(fā)生基本醫療保險基金支付范圍以外的費用；違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國家、省級物價(jià)部門(mén)定價(jià)標準或藥品集中統一采購中標零售價(jià)的部分；賬目不清、賬實(shí)不符、或藥品刷卡數超出實(shí)際進(jìn)、銷(xiāo)數的差額部分及其它存在虛假行為的費用;
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對違反第十條要求，在對乙方的隨機抽樣稽查中，經(jīng)甲方核實(shí)為不合理并按抽檢比例放大計算的費用；
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違反第十一條，涉及違規的醫療費用；
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發(fā)生第十二條所述情形，醫療事故及后遺癥所造成的相關(guān)醫療費用；
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第十三條第一項所述冒卡行為產(chǎn)生的費用；第十三條第三項所列各種情形的費用；
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未按第十四條要求書(shū)寫(xiě)記錄、或偽造醫療記錄的相關(guān)費用，實(shí)際刷卡記錄與核對材料不相符的差額費用，相關(guān)材料缺失的費用；
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違反第十五條第一項情形所發(fā)生的費用；
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超第十九條所述范圍設置科室、超服務(wù)功能與執業(yè)范圍提供服務(wù)產(chǎn)生相關(guān)醫療費用的；
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違反第十八條及第二十二條要求，超出醫保用藥目錄范圍，超過(guò)藥品材料中標價(jià)格標準、超出藥品加成率、違反規定從非正常渠道采購藥品的費用；
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違反第二十一條要求產(chǎn)生的費用；
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違反第二十三條要求用藥產(chǎn)生的費用；
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違反第二十四條要求，未經(jīng)批準使用的本院制劑產(chǎn)生的費用；
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對違反第二十八條要求，社會(huì )保障卡刷卡結算現場(chǎng)攝像記錄設施因人為因素損壞，無(wú)法正常使用期間產(chǎn)生的醫保刷卡醫、藥費用；
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違反第二十九條第一項所產(chǎn)生的費用；
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違反第三十條所引起的基金損失；
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違反第九條及第三十一條要求，乙方因不具資格或未在乙方注冊的醫務(wù)人員從事診療服務(wù)所產(chǎn)生的醫療費用；經(jīng)甲方確認屬重復或濫用的檢查、治療相關(guān)的醫療費用；乙方刷卡費用總額與醫生實(shí)際工作量不相稱(chēng)的超額部分；未向甲方申報的業(yè)務(wù)科室、可開(kāi)展服務(wù)項目的相應醫藥費用，與本單位注冊醫、技、護等人員業(yè)務(wù)不相符或不匹配的醫藥費用；
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違反三十二條，因乙方編碼對應錯誤引起的基金損失；
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被衛生行政部門(mén)吊銷(xiāo)《醫療機構執業(yè)許可證》，或被勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)取消定點(diǎn)服務(wù)資格的當年度考核保證金。
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在《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構2010年度服務(wù)協(xié)議》中規定，乙方（醫保定點(diǎn)醫療機構）有以下情形之一的，甲方（廈門(mén)市社會(huì )保險管理中心）將中止與乙方的醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議：
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醫保定點(diǎn)醫療機構違規情節較輕，列入預警處理的不記入平時(shí)的考核扣分；違規情節較重，列入進(jìn)一步稽核認定的記入平時(shí)的考核扣分；違規情節嚴重的，提交有關(guān)行政機構處理，乃至追究相關(guān)刑事責任。醫保定點(diǎn)醫療機構因各種違規行為而受到相應行政處罰，確認造成醫保基金損失的，將按規定予以追回，年終結算時(shí)對這部分費用不予認定，并記入年度考核的相應條款中進(jìn)行扣分。
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2009年7月1日起調整每月90％預撥款撥付辦法，每月各定點(diǎn)服務(wù)單位不必到市社保中心核對刷卡費用和開(kāi)具收款票據，只需通過(guò)現有醫院接口軟件進(jìn)行登記申報；年終結算時(shí)，各定點(diǎn)服務(wù)單位按年度結算總金額開(kāi)具一張全年收款票據。
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承擔體檢的定點(diǎn)醫療機構對體檢人員不得收取掛號費及診察費。
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2008年7月1日起，城鎮職工醫保參保人個(gè)人賬戶(hù)余額可用于抵扣乙類(lèi)藥品或診療項目的個(gè)人自付比例費用：
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個(gè)人賬戶(hù)可用于抵扣門(mén)診乙類(lèi)藥品或診療項目的個(gè)人自付比例部分的費用，該部分抵扣費用納入門(mén)診總額控制標準；
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個(gè)人賬戶(hù)可用于抵扣住院起付標準、起付以上的個(gè)人自付比例費用及乙類(lèi)藥品或診療項目的個(gè)人自付比例部分的費用，該部分抵扣費用納入住院定額標準；
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公務(wù)員醫療補助對象：先用個(gè)人賬戶(hù)抵扣乙類(lèi)藥品或診療項目的個(gè)人自付比例，再按公務(wù)員醫療補助辦法計算相應的待遇。
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定點(diǎn)醫療機構須設一名院級領(lǐng)導分管醫保工作，并配備專(zhuān)（兼）職的醫保管理人員（注：一級含一級以下醫療機構可兼職；二級含二級以上醫療機構配備專(zhuān)職；三級醫療機構須有對應的醫保管理機構），與社會(huì )保險經(jīng)辦機構共同做好定點(diǎn)醫療機構服務(wù)管理工作。醫保管理人員有變更的應及時(shí)告知社保管理機構。
社會(huì )保障卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用以及辦理其他社會(huì )保險業(yè)務(wù)的專(zhuān)用卡，社會(huì )保障卡使用時(shí)具有如下規定：
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定點(diǎn)醫療機構及定點(diǎn)零售藥店工作人員在為持卡參保人提供服務(wù)時(shí)：
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必須按規定核驗社會(huì )保障卡，防止冒卡行為的發(fā)生；
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不得押卡結算；
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不得為參保人偽造處方、醫療費用單據、醫療文書(shū)等憑證
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不得將非醫保支付范圍的項目、藥品等套用醫保編碼納入醫保刷卡結算。
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參保人在本市醫療保險定點(diǎn)服務(wù)單位就醫、購藥時(shí)應使用本人社會(huì )保障卡進(jìn)行刷卡結算，不得有下列行為：
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將本人的社會(huì )保障卡轉借他人就醫和購藥；
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冒用他人的社會(huì )保障卡就醫和購藥；
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偽造、涂改處方、醫療費用單據、醫療文書(shū)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫療費；
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利用社會(huì )保障卡獲取其他非法利益；
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其他造成醫療保險基金損失的行為。
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對具有上述行為之一的參保人及其他人員將受以下處罰：
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暫停其醫療保險待遇2個(gè)月以上6個(gè)月以下；
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造成醫療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失，并處損失金額的1倍以上3倍以下的罰款；
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構成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。
友情提示：相關(guān)最新政策、規定，請及時(shí)登閱廈門(mén)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局網(wǎng)（www.xmldbzj.gov.cn），廈門(mén)市社會(huì )保障卡信息網(wǎng)。
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項目 |
三級醫院 |
二級醫院 |
一級醫院 |
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門(mén)診 |
1000元以下 |
個(gè)人自付 |
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1000-5000元以下 |
70% |
60% |
50% |
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5000-10000元以下 |
60% |
50% |
40% |
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≥10000元 |
40% |
30% |
20% |
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住院 |
起付
標準 |
首次住院 |
1458.24 |
911.4 |
364.54 |
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-4% |
-2.50% |
-1% |
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二次及以上住院 |
911.4 |
546.84 |
182.28 |
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-2.50% |
-1.50% |
-0.50% |
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10000元以下 |
45% |
35% |
25% |
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10000-20000元以下 |
40% |
30% |
20% |
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≥20000元 |
35% |
25% |
15% |
家庭
病床 |
起 付 標 準 |
911.4 |
546.84 |
182.28 |
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-2.50% |
-1.50% |
-0.50% |
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個(gè) 人 自 付 |
35% |
25% |
15% |
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最高統籌上限 |
戶(hù)籍遷入不滿(mǎn)一年的，社會(huì )統籌基金支付門(mén)診和住院醫療費用的最高限額，為城鄉居民醫療保險社會(huì )統籌基金最高支付限額的50%。戶(hù)籍遷入每滿(mǎn)一年的，社會(huì )統籌基金支付限額提高10％。 |
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參保條件 |
①勞動(dòng)年齡內及勞動(dòng)年齡以上未參加任何醫療保險的本市戶(hù)籍非從業(yè)人員； |
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②持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員； |
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③持有《廈門(mén)市最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受低保人員。 |
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備注 |
*參保人員門(mén)診起付標準內的醫療費用，在執行國家基本藥物制度及零差價(jià)的社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院等一級及以下定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫發(fā)生國家基本藥物的藥品費用，不超過(guò)500元部分由社會(huì )統籌醫療基金全部報銷(xiāo)，在其它定點(diǎn)醫療機構就醫的醫藥費用，由個(gè)人全部自付。 |
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① 持有《中華人民共和國殘疾人證》并完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員及持有《廈門(mén)市最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受低保人員,個(gè)人免繳醫保費。 |
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②對連續參保者，其門(mén)診報銷(xiāo)比例在原基礎上，每滿(mǎn)一年提高一個(gè)百分點(diǎn)，最多可提高5個(gè)百分點(diǎn)。07年1月份參保者，1－6月可按一個(gè)年度計算。 |
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③本年度基本醫療保險費統籌最高限額為10萬(wàn)元； |
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④每年3月10日至5月25日向所在居委會(huì )申報并繳納下一年度醫療保險費。 |
當前位置： 
